Difficile, perché si tratta di una pellicola che ricopre il nostro occhio. Vediamo come fare per conservarla in salute.

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Se noi guardiamo i nostri occhi possiamo renderci conto che sono molto esposti all’esterno e collegati direttamente con il nostro apparato interno, pertanto esposti a notevoli rischi. La natura ha pensato bene di proteggere e strutturare il nostro occhio, in maniera che possa vedere bene ed essere tranquillo dall’attacco dei fattori esterni, ponendogli sopra , un liquido, il Film Lacrimale.
Il film lacrimale è una pellicola trasparente che ricopre il nostro occhio, la cornea, la sclera visibile e la congiuntiva, fino all’inserzione delle ciglia nella rima palpebrale (linea di Marx ).
Qui il film lacrimale termina, ma continua con lo strato di cheratina, che ricopre il tessuto epiteliale.
Questo sottile strato di liquido è straordinario, in quanto riesce a reggersi su una parete verticale senza un apprezzabile influenza gravitazionale.
Il film lacrimale è una struttura unica, ma per poter meglio comprenderne la composizione e le sue varie funzioni lo divideremo in tre strati.
Inoltre il film lacrimale gioca un ruolo fondamentale nella difesa dalle infezioni, nella protezione fisico chimica, nella nutrizione, nella regolazione (proliferazione, movimento, maturazione e dismissione) delle cellule degli strati superficiali (epiteli) della cornea e della congiuntiva. Le lacrime oltre a queste fondamentali attività nutrienti e regolatrici ( paragonabili al “sangue”) hanno importanti compiti di lubrificazione, di difesa contro le aggressioni da microrganismi (virus, batteri, funghi, protozoi) e contro le aggressioni fisico chimiche da parte dell’ambiente che ci circonda (polveri sottili, vapori acidi o basici.
Un film lacrimale stabile non dipende solo dalla quantità di lacrime che vengono prodotte dalle ghiandole lacrimali ma è il risultato dell’armonizzazione di una serie di funzioni complesse messe in atto dal sistema della superficie oculare.

Una buona funzione lacrimale richiede l’integrità dell’anatomia e della struttura epiteliale e della superficie oculare , ma anche una innervazione sensoriale efficiente ed una buona attività motoria degli apparati che compongono la superficie stessa.

Un ambiente idoneo per pH, concentrazione elettrolitica, umidità relativa e presenza degli elementi nutritizi fondamentali è indispensabile perché la superficie oculare possa svolgere le sue essenziali funzioni: ottiche, di sostegno e protettive nei confronti del bulbo oculare e della funzione visiva.

La stabilità del film lacrimale dipende dall’equilibrio tra tre sistemi distinti
Secrezione – distribuzione – esecrezione

Il sistema di secrezione comprende la ghiandola lacrimale principale e diverse ghiandole lacrimali accessorie.

La ghiandola lacrimale principale è una ghiandola sierosa multilobata situata nella parte dell’angolo superiore esterno dell’orbita.

Ogni lobo contiene molti tubuli ramificati che in sezione formano gli acini.
L’elemento più caratteristico delle cellule secernenti disposte intorno al lume centrale sono i granuli di secreto localizzati generalmente nei due terzi superiori della cellula.

La ghiandola lacrimale principale funge da tessuto principale del sistema immuno-secretorio dell’occhio.

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Ghiandola lacrimale

In questa ghiandola è presente un’elevata densità di plasmacellule che secernono   IgA: tale immunoglobulina si accoppia ad un’altra omonima mediante la catena polipeptidica J e alla componente secretoria (SC) per formare l’anticorpo sIgA, anticorpo predominante nelle secrezioni esterne.

Le ghiandole lacrimali accessorie sono:

  • le ghiandole di Krause: sono circa venti nella palpebra superiore ed otto in quella inferiore, hanno struttura di tipo acino-tubulare con secrezione di tipo sieroso ed il meccanismo di secrezione sembra essere quello tipico dell’esocitosi;
  • le ghiandole di Ciaccio-Wolfring: hanno struttura di tipo tubulo-alveolare, la secrezione è di tipo sieroso e il loro meccanismo di secrezione è apocrino;
  • le ghiandole di Meibomio: sono ghiandole sebacee con struttura tubulo alveolare semplice o ramificata.

La secrezione è di tipo olocrino e cioè il loro secreto è formato dalle porzioni terminali degenerate delle cellule secernenti (meibociti) che si riversano nel film.

  • le ghiandole di Moll: sono ghiandole sudoripare apocrine con una funzione non esattamente nota.
    Oltre alla secrezione apocrina presentano anche una secrezione esocrina.

Il secondo sistema di formazione delle lacrime è il sistema di distribuzione:

le lacrime vengono sparse sulla cornea e sulla congiuntiva per mezzo degli ammiccamenti palpebrali, formando il film lacrimale.

I tipi di ammiccamento sono tre: spontaneo o involontario, riflesso, volontario o forzato.

Lo spontaneo o involontario, ha ruolo fondamentale nel mantenere efficiente la distribuzione del film lacrimale e può essere completo, incompleto o solo accennato.

Il sistema di escrezione rappresenta il terzo ed ultimo meccanismo di formazione delle lacrime.

Esso è composto dai puntini lacrimali, i canalini lacrimali, il sacco lacrimale e il dotto naso-lacrimale.

La maggior parte delle lacrime scorre sul bordo palpebrale inferiore e passa attraverso i puntini lacrimali, in particolare quello inferiore.

Successivamente è l’ammiccamento a favorire il flusso dai canalini verso il sacco lacrimale.

Con la contrazione dei canalini e del sacco lacrimale, poi, si realizza la completa espulsione del liquido lacrimale.

Schema dell'apparato lacrimale

Schema dell’apparato lacrimale

Il film lacrimale è una struttura unica, ma per poter meglio comprenderne la composizione e le sue varie funzioni lo divideremo in tre strati.

Schema del Film Lacrimale

Schema del Film Lacrimale

Strato mucoso. 

Questo è costituito da proteine, mucine e albumine 58%, lisozima 18%, glicoproteine 24%.
Svolge un’importante azione protettiva dagli attacchi batteriologici esterni e rende bagnabile la cornea.

Bisogna infatti sapere che la cornea, essendo composta da microvilli e micropliche che aumentano si, la superficie di scambio, ma la rendono irregolare e questo creerebbe molteplici problemi alla visione. Per ovviare a questo problema il glicocalice assorbe le mucine e rende la cornea regolare e bagnabile.

Quindi comprendiamo come lo strato mucoso abbia anche un’importante funzione ottica nella cornea. Torniamo poi a ribadire la grande importanza del lisozima e della betalisina che svolgono un ruolo battericida e batteriostatico, basilare per lo stato di salute del nostro occhio.

Lo strato mucoso è prodotto dalle ghiandole di Manz e Henle e dalle cellule calciformi della congiuntiva.
Nonostante il suo ruolo di vitale importanza per la visione e protezione dell’occhio risulta essere lo strato più sottile, 0.02 – 0.05 micron.                                                                                              

Schema del Glicocalice

Schema del Glicocalice

Strato acquoso.

Lo strato acquoso è lo strato intermedio e quello con il maggior spessore circa 7 micron.
È composto da acqua, sali, metaboliti, zuccheri, lipidi, e tute le proteine che provengono dallo strato mucoso.

Viene prodotto maggiormente dalle ghiandole lacrimali principali, che ne abbiamo una per occhio, poste in zona alto tempiale.
Queste ghiandole sono anche responsabili della lacrimazione riflessa, quando per esempio entra un corpo estraneo nell’occhio, esse producono lacrima per poterne facilitare l’espulsione.

Partecipano alla produzione delle lacrime anche le ghiandole di Krause e di Wolfring.

Strato lipidico

Lo strato lipidico è lo strato più esterno, quello a contatto con l’aria, è composto da cere, colesterolo, esteri del colesterolo, lipidi, fosfolipidi e acidi grassi.
La sua composizione grassa rallenta l’evaporazione dell’acqua del film lacrimale, aumentando la tensione superficiale, facilita inoltre lo scorrimento palpebrale, fungendo da lubrificante. È prodotto dalle ghiandole di Meibomio, Zeis e Moll, il suo spessore è di circa 0.1-0.2 micron, spessore intermedio.

Di questi tre strati è necessario che il mucoso sia di qualità, l’acquoso quantitativamente abbondante ed il lipidico integro.

Qualità, quantità, integrità  

Quando la lacrima viene prodotta , ha una tonicità dello 0.9% di cloruro di sodio. Dopo la sua secrezione, si mischia al film lacrimale prodotto dalle altre ghiandole, che diviene così liquido lacrimale. Ma durante questo percorso l’acqua evaporerà abbastanza velocemente, rendendo il liquido lacrimale ipertonico, favorendo così l’osmosi, ovvero il passaggio dell’ossigeno e degli zuccheri, che faranno respirare la nostra cornea e gli daranno anche il nutrimento necessario. 

Sindrome da disfunzione lacrimale

Esistono 2 categorie di sindrome da disfunzione lacrimale:

da ridotta produzione di film lacrimale e da eccessiva evaporazione di film lacrimale. L’occhio secco da ridotta produzione è dovuta ad una insufficiente secrezione di film lacrimale da parte delle ghiandole lacrimali; a sua volta, esistono 2 sottogruppi di questa forma di occhio secco:
le forme correlate alla Sindrome di Sjogren e le forme non Sjogren.

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occhio secco – riflesso corneale

L’occhio secco ha componenti evaporativi e può essere dovuto a fattori intrinseci come patologie palpebrali, oppure a fattori estrinseci come i colliri topici. E’ fondamentale mettere in evidenza che le 2 forme di occhio secco non si escludono l’una con l’altra e possono contribuire entrambe allo sviluppo della sindrome.

L’insufficiente secrezione lacrimale è la base patogenetica di questa forma di occhio secco.
La ridotta produzione causa iperosmolarità del film lacrimale in quanto, sebbene la lacrima evapori in tempi corretti, la concentrazione di soluti (ioni,sali, proteine, anticorpi) per millilitro tende ad aumentare per la ridotta quantità di solvente (acqua).
L’osmolarità elevata del film lacrimale causa iperosmolarità delle cellule epiteliali, congiuntivali e della superficie oculare stimolando una cascata infiammatoria che genera la produzione di citochine pro-infiammatorie

La sindrome da disfunzione lacrimale da eccessiva evaporazione è dovuta all’aumentata perdita di acqua che evapora dalla superficie oculare esposta in presenza di una normale produzione lacrimale. Alla base di questa forma di occhio secco possono esserci cause intrinseche (patologia della struttura oppure della dinamica palpebrale) o estrinseche (patologie della superficie oculare dovute ad esposizione esterne.images2ZUCIQTQ

Le cause intrinseche principali di occhio secco evaporativo sono la disfunzione delle ghiandole di Meibomio (MGD), le patologie palpebrali anatomiche e funzionali, la ridotta frequenza di ammiccamento, l’effetto di farmaci sistemici (retinoidi).

L’occhio secco evaporativo può inoltre verificarsi in patologie dove sono coinvolte apertura, posizione o dinamica palpebrale. Condizioni come proposi, miopia elevata incrementano la superficie oculare esposta e possono causare l’occhio secco.

Le principali cause estrinseche di occhio secco sono il deficit di vitamina A, l’azione tossica topica dei conservanti nei colliri, l’utilizzo di lenti a contatto, patologie oculari di superficie come le congiuntiviti allergiche.
Il deficit di vitamina A può causare occhio secco attraverso 2 differenti meccanismi.
Il primo è dovuto al fatto che la vitamina A è essenziale per lo sviluppo delle cellule mucipare caliciformi congiuntivali e per l’espressione del glicocalice.

Il secondo meccanismo è dovuto al fatto che il deficit di vitamina A può causare danno alla ghiandola lacrimale, ed occhio secco da ridotta produzione di film lacrimale.

Influenza alimentare

Influenza alimentare

I colliri per uso topico contengono agenti tossici che possono causare occhio secco di tipo evaporativo.
I più comuni agenti tossici sono i conservanti come il benzalconio cloruro che causa danno alle cellule epiteliali di superficie e cheratopatia superficiale puntata inferiore. Gli anestetici topici possono inoltre causare occhio secco riducendo la produzione lacrimale attraverso la riduzione dell’afferenza sensoriale della ghiandola lacrimale.

Nelle congiuntiviti allergiche, il rilascio di citochine IgE-mediato può portare all’instaurarsi di un occhio secco dovuto ad iperevaporazione.

L’evento cruciale nella sequenza degli eventi che causano la sintomatologia da occhio secco risiede nell’iperosmolarità del film lacrimale che porta al danno dell’epitelio della superficie oculare e all’instabilità del film lacrimale.

Il fattore scatenante questo processo patologico è la disfunzione secretoria delle ghiandole lacrimali causata da molteplici fattori: età, deficit ormonali (in particolare androgeni), farmaci anticolinergici, chirurgia che danneggia i nervi corneali (es. LASIK), malattie autoimmunitarie sistemiche.

LASIK

LASIK

Il malfunzionamento delle ghiandole lacrimali altera l’equilibrio dei componenti che stabilizzano il film lacrimale e che proteggono la superficie oculare. Questa disfunzione secretoria porta alla produzione di un film lacrimale anormale e iperosmolare. L’iperosmolarità lacrimale stimola la produzione di mediatori infiammatori e attiva la cascata dell’infiammazione.

L’American Academy of Ophthalmology ha dichiarato che la sindrome da disfunzione lacrimale è la causa più frequente per la quale i pazienti si recano dall’oftalmologo negli Stati Uniti.
Studi epidemiologici hanno evidenziato come più del 6% della popolazione con età superiore a 40 anni presenti sindrome da disfunzione lacrimale, con un aumento della prevalenza al 15% nella popolazione oltre i 65 anni di età.

Basandosi sui dati provenienti dagli studi più numerosi in ambito di occhio secco è stato stimato che soffrono di sindrome da disfunzione lacrimale circa 3.230.000 donne e 1.680.000 uomini, per un totale di 4.910.000 statunitensi oltre i 50 anni, con una intervallo di prevalenza variabile tra il 7.8% e il 14.4%. Svariati studi hanno dimostrato una maggiore prevalenza con l’aumentare dell’età e nel sesso femminile.
Complessivamente, circa l’80% dei pazienti con occhio secco sono di sesso femminile. La razza asiatica e la razza ispanica presentano elevata prevalenza di occhio secco.
I numeri ricavati dalle banche dati statunitensi evidenziano come l’incidenza della sindrome da disfunzione lacrimale sia in aumento. Ellwein e collaboratori hanno notato un aumento di incidenza del 57.4% da 122 casi su 100.000 nel 1991 a 192 casi su 100.000 nel 1998.

Una buona funzione lacrimale richiede l’integrità dell’anatomia e della struttura epiteliale della superficie oculare , ma anche una innervazione sensoriale efficiente ed una buona attività motoria degli apparati che compongono la superficie stessa.

Un ambiente idoneo per pH, concentrazione elettrolitica, umidità relativa e presenza degli elementi nutritizi fondamentali è indispensabile perché la superficie oculare possa svolgere le sue essenziali funzioni: ottiche, di sostegno e protettive nei confronti del bulbo oculare e della funzione visiva.

Come si destabilizza il nostro film Lacrimale? 

Le modalità e le cause possono essere molteplici, ne andremo ad analizzare alcune, delle più frequenti. Aumento dell’evaporazione dello strato acquoso, pertanto avremo una maggior esposizione della cornea ai fattori esterni, il muco non aderisce bene e la superficie idrofoba corneale è esposta, mancanza o insufficienza di secrezione lacrimale.

Sappiamo che le funzione del film lacrimale oltre che essere propriamente ottiche, hanno anche funzione di trasporto, nutrizione, pulizia e difesa, pertanto, possiamo renderci conto di quanto sia importante avere una buona struttura del film lacrimale.

Fattori che intervengono sulla fisiologia lacrimale 

Stabilizzare il Film Lacrimale - rende sani i nostri occhi

Stabilizzare il Film Lacrimale – rende sani i nostri occhi

  • Patologie locali o sistemiche
  • Chirurgia
  • Farmaci
  • Età
  • Stress ambientali
  • Lenti a contatto.

Patologie sistemiche e non
Acne rosacea, iperseborrea, artrite reumatoide, lupus eritematoso, sindrome di Sjogren, causano instabilità del film lacrimale, per alterata produzione quantitativa e qualitativa.
Chirurgia
Lasik e PRK, determinano:
Distruzione delle cellule caliciformi della congiuntiva quindi diminuzione della produzione di glicocalice e muco.

Intervento di chirurgia refrattiva

Intervento di chirurgia refrattiva

La recisione dei nervi corneali causa minor sensibilità corneale (quindi una minore stimolazione all’ammiccament o con secchezza per evaporazione e rallentamento della crescita e riparazione cellulare) e minore stimolazione alla lacrimazione.

Variazioni topografiche (irregolarità epiteliale e “gomito” caratteristico del trattamento laser) con maggiore evaporazione e alterazione dell’ammiccamento.

Farmaci somministrati per via sistemica e topica

Betabloccanti, antidepressivi (triclici, benzodiazepine), antipsicotici, antistaminici, betabloccanti sistemici, antibiotici, farmaci con azione anticolinergica (mal d’auto), diuretici, colliri con concentrazioni elevate di conservanti causano instabilità del film lacrimale per alterata produzione quantitativa (iposecrezione) e qualitativa.

Età  

Con l’età diminuisce la concentrazione delle cellule mucipare caliciformi della congiuntiva.

Diminuisce la secrezione della ghiandola lacrimale.

Diminuisce la secrezione delle ghiandole di Meibomio aumenta l’evaporazione quindi l’osmolarità, sono presenti difetti dell’ammiccamento per cui la distribuzione della lacrima viene alterata.

Fattori ambientali lenti a contatto (Lac) 

  • Smog, interazione sulla struttura fisiologica
  • Fumo, effetto delle alterazioni lacrimali sulla superficie oculare.
  • Aria condizionata
  • Video terminali ( VDT )

Quindi possiamo sicuramente dire che l’integrità della superficie oculare, è mantenuta da un film lacrimale, pre-oculare, stabile.

Ma purtroppo la stragrande maggioranza di noi, non prende in considerazione l’importanza di questa piccola pellicola, ( molti non ne conoscono l’esistenza) che ricopre il nostro occhio, anzi viene quasi completamente trascurata, fino a quando poi il nostro occhio reagisce, creando tutte quelle molteplici problematiche che sono collegate all’instabilità del nostro film lacrimale.

Fattori ambientali

Fattori ambientali

Fattori ambientali

Fattori ambientali

 

 

Queste disfunzioni prendono il nome di Ipolacrimie, deficit di produzione e dislacrimie, aumentata evaporazione.

 

 

 

Andiamo ora ad esaminare alcune tipologie di film lacrimale visto al microscopio.

 

immagine 2

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Immagine 1

Immagine 1

In questo caso, vediamo una felcizzazione continua ma con una presenza di depositi lipidici, che ci avvertono di una scarsa funzionalità delle ghiandole di Meibomio.

 

 

 

Immagine 3

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Anche in questo caso vediamo una felcizzazione continua ma con particolari formazioni geometriche che ci danno un’immagine della presenza di anticorpi.

 

 

 

Immagine 5

Immagine 5

Immagine 6

Immagine 6

In queste immagini invece vediamo una felcizzazione discontinua ed interrotta da delle precipitazioni di Sali, che ci avvertono di una problematica dello strato acquoso.
Nelle foto successive vediamo una discontinua e mancante felcizzazione, con forte presenza di glicoproteine

Immagine 8

Immagine 8

Immagine 7

Immagine 7

 

In questo caso andremo ad intervenire nella ristrutturazione dello strato mucoso.

 

 

 

 

Verranno ora mostrate delle immagini relative alle problematiche causate da un Film lacrimale destrutturato.

Immagine corneale e riflesso del Film Lacrimale

Immagine corneale e riflesso del Film Lacrimale

Si noti nelle luminescenze laterali la destrutturazione del film

                                                 Immagini in lampada a fessura

Film Lacrimale destrutturato 2

Film Lacrimale destrutturato 2

Film Lacrimale destrutturato 1

Film Lacrimale destrutturato 1

 

 

 

 

 

 

 

               Film destrutturato ( riflesso corneale )

Depitelizzazione corneale

Depitelizzazione corneale

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Depitelizzazione corneale

 

 

 

 

 

 

 

Sofferenze corneali ( depitelizzazione )

Arrossamento oculare

Arrossamento oculare

Arrossamento oculare

Arrossamento oculare

 

 

 

 

 

 

 

Arrossamenti oculari-blefarite

 

I SOSTITUTI LACRIMALI

Stabilita l’enorme importanza del film lacrimale e le sue molteplici cause che portano ad una destabilizzazione, con conseguenze di varia natura, dislacrimie, occhio rosso blefariti, secchezza, sensazione di corpo estraneo ect. dobbiamo ora prendere in considerazione i possibili interventi per poter ristabilire un ambiante oculare sano, si pratica una terapia sostitutiva e/o correttiva, a base di colliri o gel, in grado di svolgere le funzioni delle lacrime naturali.imagesWPWKA7NE

L’uso di un sostituto lacrimale deve ripristinare il comfort; normalmente il pH lacrimale è attorno a 7,2-7,4 quindi il paziente riferisce sensazione di benessere quando il collirio è alcalino. Normalmente le lacrime artificiali sono a pH tamponato.  La frequenza del numero di gocce nella giornata può cambiare a seconda del momento della patologia e del sostituto lacrimale utilizzato: le formulazioni liquide, con bassa viscosità, sono da preferire nelle ore diurne; i gel, grazie alla loro maggiore viscosità, sono da preferire la notte.  Nelle fasi acute, a volte, è necessaria l’instillazione di sostituti lacrimali ogni ora, mentre nei momenti migliori si può arrivare anche a 4 volte al giorno.  Molto importante per il paziente in terapia con sostituti lacrimali è imparare a conoscere quali sono, nella giornata, i momenti in cui la sintomatologia è più fastidiosa: nella forma primaria può essere la sera, mentre nelle forme da alterata composizione lacrimale può risultare il mattino. In questo modo il paziente dovrebbe riuscire ad evitare la sintomatologia lubrificando la superficie oculare e ricreando il corretto film lacrimale.imagesPB6CFX0N

Possiamo distinguere le lacrime artificiali in base alla formulazione e alla loro azione:  – Azione diluente: una carenza assoluta o relativa della componente acquosa del liquido lacrimale porta ad un’eccessiva concentrazione delle componenti in soluzione. In questi casi i sostituti lacrimali sono utilizzati per ripristinare una sufficiente componente acquosa e diluire correttamente le componenti solubili delle lacrime. Si tratta di un meccanismo d’azione semplice ma efficace: la diluizione restituisce alle lacrime un sufficiente effetto detergente e umidificante permettendo una buona distribuzione dei soluti, fra cui l’ossigeno, alle cellule della superficie oculare.  – Azione di volume: se volume e spessore si riducono per mancata produzione o per eccesso di perdita di lacrime, si possono verificare danni alla superficie oculare. Il ridotto volume lacrimale comporta un minor effetto protettivo del film lacrimale, un eccesso di vaporizzazione e maggiore contatto tra lo strato lipidico e quello mucinico con conseguente contaminazione.prodotti48[1] Generalmente tutte le lacrime artificiali agiscono anche ripristinando il normale volume delle lacrime; è preferibile ricorrere a preparati più densi che rimangono nell’occhio più a lungo.  – Azione stabilizzante: se la secrezione lacrimale è quantitativamente scarsa o qualitativamente alterata, il film lacrimale tende ad essere instabile e a rompersi lasciando aree asciutte e provocando alterazioni della superficie oculare. Uno dei meccanismi d’azione più importanti e più complessi delle lacrime artificiali è quello di mantenere e ripristinare la stabilità del film lacrimale, assicurando l’idratazione della superficie corneo-congiuntivale esposta ed una uniforme disposizione del film che la ricopre. I sostituti lacrimali, in questo caso, contengono sostanze mucomimetiche, capaci cioè di imitare alcune delle capacità della mucina lacrimale.  – Azione correttiva: le lacrime artificiali devono il più possibile riprodurre e mantenere le caratteristiche fisico-chimiche delle lacrime naturali. prodotti50[1]Attualmente vi sono lacrime con marcato effetto tampone per correggere alterazioni del pH e lacrime ipotoniche per correggere l’eccessiva pressione osmotica derivante da un eccessiva da evaporazione. Sostituti lacrimali ad effetto correttivo sono anche quelli con attività mucolitica in caso di eccesso di mucina per alterata secrezione o per mancata diluizione da parte della componente acquosa.  – Azione nutritiva: contengono sostanze in grado di migliorare il trofismo dei vari epiteli che possono essere danneggiati.

 

 

Luciano Orzani
Fisico Industriale
Ottico- Optometrista
Igienista Oculare – Diploma Esperto qualificato in riabilitazione visiva dell’adulto
( conseguito presso la Scuola Italiana di Ipovisione di Firenze  S.I.I. )
Socio fondatore del  G.I.O.  (Gruppo Igienisti Oculari )