retinopatia_diabetica_antv[1]RETINOPATIA DIABETICA

Andremo ora a vedere cosa succede all’interno del nostro occhio e precisamente nella retina, questo sottile strato di tessuto nervoso, sensibile alla luce e che consente di catturare le immagini in essa focalizzate.

La retina ha delle aree specializzate, la parte centrale, Macula , che ha una grande densità di fotorecettori ( le cellule sensibili alla luce ), in grado di riconoscere i colori, detti Coni, che ognuno di questi è collegato ad una singola fibra nervosa del nervo ottico, deputato a trasmettere l’impulso luminoso al cervello.

La parte centrale della Macula, dove la densità dei fotorecettori è massima e dove mancano i vasi sanguigni e lo spessore retinico è più sottile, prende il nome di Fovea.

La parte più periferica della retina è costituita da un altro tipo di fotorecettori, i Bastoncelli, questi sono deputati alla visione notturna (in bianco e nero ), in quanto non riconoscono i colori.Retina-macula_fovea_et_al-nomenclatura[1]

Questi al contrario dei Coni, convergono in gran numero su una singola fibra del nervo ottico.

Nel momento in cui si creano delle patologie, o meglio dette come delle degenerazioni, nella retina, o nella macula, queste prendono il nome di Retinopatie o Maculopatie.

Andremo ora a descriverne sommariamente alcune di queste.

Prenderemo in considerazione una delle più comuni malattie sistemiche, che risulta essere devastante per tutto il nostro corpo e purtroppo anche per i nostri occhi.

Il   DIABETE

Il diabete provoca una delle malattie retiniche d’importanza vitale per la nostra retina e quindi molto invalidante per la nostra visione , una delle cause maggiori di cecità, la   RETINOPATIA DIABETICA.

                            Il diabete mellito

Prima di parlare della retinopatia diabetica, si ritiene utile dare un cenno su quello che è questa devastante malattia.

Il diabete mellito è una complessa malattia del metabolismo glicidico che ha le sue più caratteristiche manifestazioni nell’iperglicemia e nella glicosuria, ma che comporta lesioni vascolari degenerative, (macro- e microangiopatie) le sue complicazioni, consistenti in cecità, uremia, cardiopatia ischemica, vascolopatia cerebrale e periferica, sono gli eventi più temibili e più infausti.

Nell’insorgenza della malattia ha certamente molta importanza la predisposizione costituzionale ereditaria, ma ugualmente determinanti sembrano essere le abitudini alimentari ( eccesso di apporto di calorie e di glicidi ) e la tendenza alla sedentarietà.

La causa patogenetica del diabete mellito è una carenza assoluta o relativa dell’insulina, ormone prodotto dalle cellule beta-insulari di quella parte del tessuto pancreatico che ha funzioni endocrine ( isole di Langerhans).

L’insulina

Struttura dell’insulina

L’insulina è una molecola proteica costituita da due catene peptidiche, catena A e catena B, composte rispettivamente da 21 e da 30 aminoacidi, legate tra loro da ponti di solfuro. Lo stimolo principale alla secrezione insulinica è il glucosio.

L’attività dell’insulina si esplica principalmente a livello di tre tessuti che hanno la maggiore importanza nella produzione e conservazione dell’energia: il fegato, i muscoli ed il tessuto adiposo.

Proprio il fegato ha una funzione preminente nel metabolismo del glucosio, immagazzinandolo come glicogeno e liberandolo come substrato energetico alle richieste metaboliche dell’organismo.

Cenno sulla classificazione

Il diverso grado di compromissione del metabolismo glicidico che si osserva nella storia naturale del diabete suggerisce la divisione della malattia in stadi clinici, come da tabella. Inoltre, bisogna distinguere due tipi clinici di diabete che si differenziano tra loro per l’età d’insorgenza, le caratteristiche di esordio e di decorso:
il diabete di tipo giovanile, che insorge prima dei 25 anni e il diabete di tipo adulto o della maturità.

                                     Il diabete mellito
         Sintomi Glicemia a digiuno Curva da carico orale di glucosio
Prediabete
Diabete chimico latenteDiabete chimicoDiabete manifesto
Assenti
assenti
Normale
Normale
Normale
Anormale (dopo somministrazione di steroidi )
Assenti                       normale                     anormale
Presenti                      aumentata                 anormale

Cenni di terapia

La terapia del diabete mellito deve mirare a correggere il disordine metabolico indotto dalla carenza insulinica relativa o assoluta, a prevenire e curare sia gli stati di dismetabolismo acuto, come la chetoacidosi, che mettono in immediato pericolo di vita il diabetico, sia le complicanze a insorgenza progressiva di ordine infettivo e degenerativo.
A questo scopo gli strumenti terapeutici fondamentali a disposizione del medico sono la dieta, gli ipoglicemizzanti orali e l’insulina.

La malattia metabolica, il diabete, che và a colpire il nostro organismo, creando molteplici complicazioni, viene ad interessare anche i nostri occhi, e precisamente la retina.

Retinopatia diabetica

La retinopatia diabetica è una manifestazione localizzata del diabete.
Essa è una grave complicanza, progressiva e severa.

Rientra tra le complicanze dovute alla microangiopatia. Interessa tutti i tipi di diabete, ovviamente in altissima prevalenza il diabete di tipo 1° e di tipo 2° seppur con diverse modalità di comparsa e progressione .

Viene usualmente riscontrata dopo molti anni dall’insorgenza del diabete.
Nella retinopatia diabetica la retina va incontro a progressiva degenerazione in quanto i capillari tendono sempre più ad occludersi con conseguente incapacità di portare sangue ed ossigeno in quantità sufficiente ai fotorecettori.

Nel valutare l’incidenza e la prevalenza della retinopatia dobbiamo ricordare che in Italia i diabetici sono poco meno di 3 milioni a cui si deve aggiungere un altro 30% a cui non è stata ancora posta diagnosi.

Quasi il 60%, quindi circa 2 milioni, hanno o svilupperanno una retinopatia diabetica e fra di essi circa 300.000 andranno incontro a una grave diminuzione della vista.

La prevalenza e la gravità della retinopatia sono strettamente legate agli anni di durata della malattia diabetica ed al grado del controllo metabolico del diabete.

L’ipertensione arteriosa e la dislipidemia sono fattori di accelerazione della comparsa della retinopatia e contribuiscono al suo aggravamento.
Nel caso in cui il controllo della malattia diabetica non sia ottimale le lesioni retiniche compaiono precocemente.

Negli anni 90, lo studio americano WESDR (Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopaty ), una delle ricerche più estese di tutta la storia della medicina, ha dimostrato che dopo 20 anni di malattia quasi tutti i diabetici tipo 1° e oltre il 60% dei diabetici tipo 2° presentavano un qualche grado di danno retinico.
Tuttavia non è raro che la retinopatia possa essere rilevata nel diabetico tipo 2° già al momento della diagnosi, per un ritardo diagnostico del diabete.

Nella retinopatia diabetica la retina va incontro a progressiva degenerazione in quanto i capillari tendono sempre più ad occludersi con conseguente incapacità di portare sangue ed ossigeno in quantità sufficiente ai fotorecettori.

Quali disturbi soggettivi vengono avvertiti dal paziente quando inizia la retinopatia?

Retinopatia diabetica e retina normale

Importante sapere che i sintomi oculari si hanno solo quando la retinopatia diabetica ha raggiunto uno stato molto avanzato e ha già determinato dei danni irreversibili.

In questi casi si hanno:

  • abbassamento lento e graduale della vista (visus) con associata una distorsione delle immagini (metamorfopsie)
  • improvvisa perdita della visione in un occhio per una estesa emorragia o per l’occlusione di un grosso vaso.

Esistono due forme di retinopatia diabetica: la forma non proliferante (meno grave) e la forma proliferante (più grave).Nella forma non proliferante i capillari della retina presentano alterazioni della parete con aumentata permeabilità e dilatazione (microaneurismi) e data la loro fragilità possono inoltre sanguinare producendo emorragie. Attraverso la parete alterata dei capillari trasuda liquido che provoca rigonfiamento della retina (edema) o fuoriuscita di grassi e proteine che si accumulano nella retina circostante (essudati duri).

Con la progressione del danno vascolare si ha un’occlusione dei capillari per cui la retina non riceve sangue in quantità sufficiente (ischemia) e di conseguenza non riesce a funzionare correttamente.

Quando i capillari retinici occlusi sono numerosi compaiono ampie zone di sofferenza retinica (aree ischemiche ed infartuali; quest’ultime si palesano come essudati molli).

Queste aree di retina sofferente, nel tentativo di supplire alla ridotta ossigenazione, reagiscono stimolando la crescita di nuovi vasi sanguigni (neovasi).

È questa appunto la forma più grave, denominata proliferante. Sfortunatamente questi neovasi si formano con una parete estremamente fragile e crescono disordinatamente sulla retina.

Essi sanguinano molto facilmente dando luogo ad emorragie vitreali e portano con il loro recidivare alla formazione di tessuto cicatriziale, che contraendosi progressivamente, può provocare il distacco della retina.

                                

                         La terapia

Per ogni malattia, specie se cronica come il diabete, la miglior cura è sempre rappresentata dalla prevenzione.
Il paziente con diabete mellito, deve seguire uno scrupolosissimo auto monitoraggio della glicemia capillare, adattando se necessario la terapia in atto (dieta, ipoglicemizzanti orali, insulina) ed eseguire periodici controlli presso il Servizio Diabetologico, in modo da mantenere un duraturo buon controllo glicemico (sono da evitare sia l’ipoglicemia che l’iperglicemia ) con valori di emoglobina glicosilata prossimi ai valori di normalità.

Parimenti devono essere tenuti sotto controllo tutti quei fattori acceleranti, la comparsa e la progressione della retinopatia inclusa la sospensione del fumo di sigaretta.

Sono sostanzialmente gli ipoglicemizzanti orali e/o l’insulina.
Anche la dieta ha un ruolo importante.

Molti pazienti, specie con il diabete tipo 2° non insulino dipendente, trovano un notevole miglioramento nella gestione della malattia e della qualità della loro vita dopo aver appreso l’uso corretto dei cibi sapendo identificare e scegliere tra quelli ad elevato, moderato e basso contenuto di zuccheri.

L’attività fisica ha certamente un ruolo non trascurabile nell’ottenere un buon controllo metabolico, determinando un minor fabbisogno di insulina e/o di farmaci ipoglicemizzanti orali ottenendo nel contempo un miglior controllo del peso corporeo comunque una migliore performance fisica con maggiore benessere e crescita dell’autostima.

Infine sono importanti anche quei farmaci in grado di migliorare il flusso ematico e di ridurre l’aggregazione piastrinica, data la trombofilia spesso presente nel diabetico, specie di tipo 2°.

 

Altro tipo di terapia è il trattamento Laser

La fotocoagulazione tramite terapia laser consente di bloccare le alterazioni vascolari, ridurre l’edema, distruggere i capillari chiusi e saldare quelli che stanno trasudando.

Un interveto alquanto invasivo può rendersi necessario in particolari casi di gravità.

 

 

                  La vitrectomia 

Vitrectomia

La vitrectomia è l’asportazione del corpo vitreo, che può essere resa necessaria nelle fasi più avanzate della retinopatia diabetica, quando nel corpo vitreo si verificano delle emorragie, crescita di vasi capillari anomali e aderenza fibrose che alzano e distaccano la retina.
L’intervento viene eseguito in anestesia totale.

 

La gelatina vitreale rimossa viene sostituita con sostanze sintetiche ( olio di silicone ), che spingono la retina verso la parete esterna dell’occhio.

 

 

Luciano Orzani
Fisico Industriale
Ottico- Optometrista
Igienista Oculare
Diploma Esperto qualificato in riabilitazione visiva dell’adulto
( conseguito presso la Scuola Italiana di Ipovisione di Firenze  S.I.I. )
Socio fondatore del  G.I.O.  (Gruppo Igienisti Oculari )